【渡米】アメリカの保険がややこしすぎる！～後半～

こんにちは、くみです。

本日も前回に続き、アメリカの保険に関して、私なりの解釈というか頭の中整理をします。

あくまで、私がいろんなサイトを見て調べてたどり着いた解釈ですので、読まれる方は参考程度に。間違いもあるかと思いますので。

では、後半戦いきましょう！

今回は下記について。

• 日本の保険と違いすぎるアメリカの保険内容
• 知っておいた方がいい保険用語

＜3.日本の保険と違いすぎるアメリカの保険内容＞

日本の国民皆保険の内容って聞かれても、意外と「？」になりません？

保険の内容って何？って思いますよね。というか考えたことありませんでした。笑

だって、内容っていうか、保険証があれば、基本的にはどんな病院行っても3割負担で済むんだもん。

そう。一律3割負担っていう、単純かつ明快なのが日本の国民皆保険の内容。

難しい治療内容とか考えなくってOK。そして点数制でどの内科に行こうがそんなに値段は変わらない。風邪ひいて熱出たから内科に行こう。大体5000円もかからないで済みます。これに処方箋もらって薬局行って、せいぜい1000円以下でお薬もらう。なので、1回病院行く時は大体1万円もあれば十分っていう認識でした。

だがしかし。アメリカは全然違った。。。

根本的に、医療保険ってとりあえず3割自己負担、ていう認識しかなかったので、そもそもアメリカの保険内容を読んでも、最初は意味がわかりませんでした。どこに何割負担って書いてあるんだろう？と探しても全然書いてない。

そりゃそうだ。だって保険の内容が根本から全然違うんです。最初、日本の保険との比較で考えようとしてましたが、比べられるものではない、と思ってやめました。笑

まずそもそも、アメリカの保険を選ぶ時はどこの病院（というかお医者様）を使うか、が一番最初の基本事項になっているようです。

アメリカで生まれ育っている人で引っ越しをしていないのであれば、子供のころからかかっているお医者様がいますよね。ホームドクターと言って、とりあえず何か気になることがあれば最初に相談する相手、という感じ。

で、お医者様は保険会社のネットワークに加入しており、自分が入っている保険を提供している保険会社のネットワークにそのお医者様が入っていないと、そのお医者様にかかった時に保険を適用してもらえません。100％自己負担です。

なので、根本的に、よく使っているお医者様がどの保険会社のネットワークに入っているか、というのが保険を選ぶ上での最初の判断基準のようです。

実際、こちらで子供を病院についていこうと思った時、義両親に勧められて選んだ本土では有名な大手保険会社の保険が適用されない小児科医が多くて、通わせたいな、と思った小児科医軒並み保険適用外で諦めた経緯があります。笑

ハワイという土地柄、本土の大手ではなく、ハワイの保険会社の方がネットワークとしては強かったんですよね。

というふうに、まずは使いたいお医者様がその保険会社のネットワークにいるか、が　初めのステップ。

続いて保険を選ぶ上での大枠として、PPO・HMOというのがあります。上述した保険会社とお医者様のネットワークを基準として、どこまで保険が適用されるか、という条件設定の違いです。

PPO＝Prefered Providers Organizationは、一言でいえばオールマイティ型。ネットワークの中はもちろん、外でも保険を適用してもらうことは可能ですが、割高になる設定。

HMO＝Health Maintenance Organizationは、ネットワーク外ではほとんど保険が適用してもらえない設定。かつ、PCP（Primary Care Provider＝主治医）を指定しなければならず、まずはこの指定した主治医の先生に見てもらい、必要があれば専門家への紹介状を書いてもらって医療行為をする、という条件があります。

もうすでに信頼できるホームドクターがいるなら、HMOでもいいかな、とは思いますが、まだこちらに移住したばかりの私は、いろんなお医者様にかかれるように、と思ったのと、会社の方のすすめでPPOの方を選択しました。

子供のも、次のタイミングでは保険会社を変えて、PPOにしたいな、と思ってます。

ただ、PPOの方が保険が適用される範囲が拡大されるので、割高になるんですよね。

で、ですね、上記までで、保険会社、PPOかHMOか、が決まりますね。

次は本題、保険内容ですね。

調べていて気づいたんですが、アメリカは日本の点数制とは異なるので、ぶっちゃけお医者様が自由に医療行為の値段を決められるっぽいんですよね。まぁある程度の通例というか慣習はあるかと思いますが。

そして、それにプラスして、お医者様と保険会社の間でも、診察料の値段交渉があるらしくって。

つまり、診察料もお医者様によって異なれば、同じお医者様でも保険会社との交渉によっても値段が変わるらしくて。

いや、そんなんどうやって判断しろと？笑

千差万別やん。むりやん。笑

でですね、まぁもう仕方がないので、この際詳しく考えるのはやめました。笑

実際、自分が保険に入ろうとしていた当初はPCPやらPPO・HMOとかもう理解しきれていなくて、なんとなくで入ってしまったんですが（特に自分の分ね）。

私が最終的にたどり着いた保険内容の判断基準は、

①月々の負担を大きくして普段からお医者様にかかりやすくし、いざという時も安心

②月々の負担を小さくして、お医者様に行かない、いざというとき自己負担大きい

上記の2択でした。笑

これが前回の記事で書いた「究極の選択」。笑

次の章にかかってきますが、保険を判断する上で、重要だなと思った項目が、Deductible・Co-pay・Out-of-pocket Maximumですね。というか、前回の記事でリンクを貼った連邦政府のサイトでプランを選ぶ時に、大きく出ている項目なんですよね。

ここではアメリカの保険ならではの用語を先に理解しないと、内容の詳細に入れないので、先に用語説明に入っちゃいます。

＜4.知っておいた方がいい保険用語＞

保険内容、という点で重要なのが下記です。

もう日本語の該当単語とかないので、そのまま説明書いちゃいますね。

Deductible：

保険が適用されるまでに自分で支払わなければならない金額のこと。意味わかりません。保険入ってるのに、保険適用まで自己負担額が設定されてるって何。笑　もちろん、これが$0の保険もあります。ただし、月々の保険料が高い。通常、$1000〜$8000くらいで設定されている印象です。

Co-pay：

とりあえずお医者様にかかったら、その場で払わなければならない金額のこと。大体$12〜$25くらいで設定されているものが多いです。基本的にはこのCo-payを払った残りは保険会社が負担してくれるらしいですが、対象じゃない医療行為とかがあった場合、別途後述のCo-insuranceが設定されていたり、むしろ全額負担だったりあるらしいですが、基本的にはCo-payを払ったら終わりっぽいです。Co-payでカバーされない医療行為があった場合、自己負担額からこのCo-payが差し引かれた後の請求金額が、あとから郵送で請求書が届くそうな。

今のところ、私は数日前に一度病院にかかっただけなので、窓口で実際に$12払っただけでまだ請求書が届いてないんですよね。請求が来るんだろうか。こわ。ちゃんと窓口で確認すべきだった。笑

Out-of-pocket Maximum：

年間で自己負担をする限度額です。これを超えた場合、保険会社がすべて負担してくれる設定です。大体$8000くらいの印象です。

Premium：

月々支払う保険料のこと。Feeって言わないんだよね。最初何かと思った。これが小さいほど自己負担額が大きく、これが大きいほど自己負担額が小さい印象。Open Enrollmentの場合、収入額に応じてTax Creditという補助金をもらうことができ、PremiumからTax Creditを引いた金額を月々払えば良くなります。

Co-insurance：

日本で言う自己負担％。20%〜30%が主流で、Deductibleが設定されている場合、Deductibleに到達してから適用されます。基本的にはCo-payかCo-insturanceのどちらかが設定されている感じ。

上記の説明だけじゃわかりにくいので、例を挙げましょうか。

例えば、Deductibleが$1000で設定されていて、Out-of-Pocket Maximumが$8000で設定されている保険に加入している場合。例えば病気にかかって、定期的に通院したとしましょう。

病院にかかって最初の$1000までは自分で払わなければなりません。仮に1回の診察が$250とした場合、4回行ったら$1000に到達します。

年間通してDeductible＝自己負担額が$1000を超えたら、そこから保険が適用されます。なので、5回目からは保険が適用されます。Co-insuranceで自己負担20％としたら、1回あたり$50を負担しないといけません。14回目まで通院して、5回目〜14回目までの自己負担は$500かかります。ここまでで$1500自己負担しました。

また、手術が必要となり、その費用が$32,500かかったとしたら、20％分の自己負担額で$6,500支払うことになります。ここで自己負担額の合計が$8000まで到達してしたので、そこから先は保険会社が全額負担をしてくれるようになります。

とまぁ、こんな感じです。

。。。ややこしいですね〜。一律全部30%負担でええやん、と思ってしまう。笑

この例でお分かり頂けるように、ともかく複雑な内容であるアメリカの保険。

ただただ金額で比較検討が出来ないんです。

上記の場合で、Co-insuranceではなくCo-payだったら、Out-of-pocket Maximumに到達するまで長くなりますよね。

今回は手術も同じ20%負担にしましたけど、Co-payの場合は手術費用の負担は別途設定されてると思います。

ただでさえ条件が色々ある上に、月々の保険料が日本人の感覚からしたら高い！

私1人で$300〜$500かかるんですよ。

当時は年収のおかげでTax Creditが使えて$100くらいに抑えられましたが。

A、このDeductibleが$0でCo-pay $15とかだと、月々Premiumが$500くらいかかるんです。Premiumだけで年間$6000かかります。

B、逆にDeductibleが$8000でCo-pay $35とかだと、月々Premiumが$300くらいに変わります。Premiumで年間$3600かかります。

Aを選んだ場合、病院にかからなくても年間最低$6000もかかってしまう。

Bを選んだ場合、年間最低$3600で抑えられるけど、仮に病気とかになった場合、$8000まで自己負担で払うまで保険が使えないので、ぶっちゃけ年間$3600+$8000=$11,600まで自己負担額を出さないと保険の恩恵を受けられない。

これ、究極の選択だと思いません？笑

病気にならない！健康でいるんだ！と思う人ならBを選ぶでしょうけど、何が起こるかわからないからもしもの時のために不安がないようにしたい、と思うならAですよね。

これでアメリカの保険内容がどれだけ複雑で、比較が難しいかお分かりいただけましたでしょうか。笑

お金がある方はAを選べばいいんでしょうけど、自分たちの年収やら支払能力とか総合的に判断するのが難しいです。

と長くなってしまって、後半はただただ複雑で面倒で判断が難しいってことしか伝わらなかった気がしますが、アメリカの保険がどれだけややこしいかお分かり頂けたら幸いです。

あぁ日本の保険制度最高。。。笑

ということで、最後まとまりないですが、アメリカの保険制度のご紹介でした！

ちなみに、この保険、基本的には歯医者さん適用外です。

別途歯医者さん用の保険に加入します。

ほんと、アメリカってお金かかるよね。。。

保育園料とかやばいし。

生きてくだけでお金がかかる。。。

ということでここらへんで終わりにします。

ではまた〜。